Załącznik Nr1 do Regulaminu                                                                                             stanowiącego załącznik Nr 1                        
                                                                       do zarządzenia Nr 17/2022
                                                                       Starosty Pułtuskiego
                                                                       z dnia 17 marca 2022r. 
Formularz Zgłoszenia 
w Starostwie Powiatowym w Pułtusku 
Data sporządzenia:	
Imię i Nazwisko	
Dane kontaktowe:

Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie? Np.: 
□ działania o charakterze korupcyjnym 
□ konflikt interesów
□ mobbing
□ inne …………………………………….	
Treść zgłoszenia 
Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz:
(z poniższej listy wybierz elementy, które najlepiej pasują do sytuacji, którą chcesz opisać)
•	Podaj dane osobowe, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (nazwiska, stanowiska).
•	Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości.
•	Jakie zachowanie/ działania chcesz zgłosić?
•	Kiedy mniej więcej się zaczęło? Czy trwa nadal?
•	Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w firmie, media, inne władze).
•	Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami?
•	Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości?

	
Fakultatywnie: Dowody i świadkowie 
Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków

	
Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia
Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:
1)	działam w dobrej wierze,
2)	posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty 
są prawdziwe,
3)	nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
4)	ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane 
mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
5)	znana jest mi obowiązująca w Starostwie Powiatowym w Pułtusku procedura zgłaszania przypadków nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń.
                                                                                                                                                               ………………………………………………
data i czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia