Sygnalista

Podstawa prawna: Zarządzenie Nr 17/2022 Starosty Pułtuskiego z dnia 17 marca 2022r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu dotyczącego przyjmowania zgłoszeń wewnętrznych oraz podejmowania działań następczych (link: https://bip.powiatpultuski.pl/index//id/1074).

Formularz zgłoszenia w Starostwie Powiatowym w Pułtusku

Data sporządzenia:

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (adres korespondencyjny, e-mail, numer telefonu):

Jakiego obszary nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie? Np.:

działania o charakterze korupcyjnym

konflikt interesów

mobbing

inne

Treść zgłoszenia:
Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz: (z poniższej listy wybierz elementy, które najlepiej pasują do sytuacji, którą chcesz opisać)

Podaj dane osobowe, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (nazwiska, stanowiska).
Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości.
Jakie zachowanie/ działania chcesz zgłosić?
Kiedy mniej więcej się zaczęło? Czy trwa nadal?
Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w firmie, media, inne władze).
Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami?
Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości?

Fakultatywnie: Dowody i świadkowie: Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków

można zaznaczyć więcej niż jeden plik

Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:

działam w dobrej wierze,
posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,
nie dokonują ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
znana jest mi obowiązująca w Starostwie Powiatowym w Pułtusku procedura zgłaszania przypadków nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń.

Imię i nazwisko

drukuj